陪护看病计划书

一、患者信息

1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 联系电话：13888888888
5. 家庭住址：XX省XX市XX区XX街道

二、就诊科室

6. 内科
7. 外科
8. 妇产科
9. 儿科
10. 神经科
1
1. 眼科
12. 耳鼻喉科
13. 口腔科

三、就诊日期

14. 2022年12月10日

四、预约挂号

15. 12月10日 上午
16. 12月10日 下午
17. 12月10日 晚上

五、陪同人员

18. 我（患者配偶/患者朋友/患者家属）
19. 医生姓名：李四
20. 医生职称：主治医生
2
1. 科室：内科

六、陪护计划

22. 陪护目的：确保患者在就诊期间得到必要的护理和照顾
23. 陪护内容：
24. 病情观察：
25. 饮食服务：
26. 病情记录：
27. 药品购买：
28. 医疗费用垫付：
29. 紧急情况处理：
30. 其他：

七、注意事项

3
1. 遵守医院规定，严格执行陪护计划
32. 遵守医生建议，配合治疗
33. 保持病房和病室整洁，不得影响其他患者
34. 不得私自离开患者身边，如需离开，需经医生同意
35. 注意患者情绪，及时化解矛盾
36. 遇到突发情况，及时报告医生

八、签名

37. 我（患者配偶/患者朋友/患者家属）：
38. 签名：
39. 日期：

九、附录

40. 患者病历
4
1. 药品清单
42. 检查报告
43. 费用清单
44. 其他相关资料
这是一份陪护看病计划书的范例，您可以根据实际情况进行修改和补充。希望对您有所帮助。