【病史提分计划书】
一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：商人
二、主诉
患者因发热、咳嗽、咳痰、气促、乏力、纳差、腹痛、腹泻2天入院。无明显诱因，无其他不适。
三、既往史
患者无慢性疾病史，无手术史，无药物过敏史。
四、家族史
患者无家族遗传疾病史。
五、体格检查

1. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
3. 神经系统：生理反射正常，无异常体征。
4. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
5. 心脏：心率齐，心音清晰，无杂音。
6. 腹部：腹部平软，无压痛，无腹肌紧张，无移动性浊音。
六、辅助检查

1. 血常规：白细胞总数正常，分类正常，中性粒细胞比例正常，淋巴细胞比例正常，红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积均正常。
2. 尿常规：尿蛋白阴性，尿糖阴性，尿胆原正常，尿潜血阴性，尿白细胞计数、尿沉降率均正常。
3. 肝功能：谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素均正常。
4. 肾功能：尿素氮、肌酐、尿酸均正常。
5. 胸部X线：无异常。
6. 心脏彩超：无异常。
七、初步诊断
根据患者症状、体征和检查结果，考虑为感冒引起的呼吸系统感染。
八、治疗原则

1. 给予抗感染治疗：根据患者病情，给予抗生素，如阿莫西林、头孢类等。
2. 抗病毒治疗：根据患者病情，给予抗病毒药物，如奥司他韦、阿昔洛韦等。
3. 对症治疗：退热、止咳、平喘、止痛等。
4. 支持疗法：保证营养，给予液体，维持水电解质平衡。
九、诊疗结果
患者经过治疗后，症状明显好转，体温正常，咳嗽、咳痰、气促、乏力等症状消失。纳差、腹痛、腹泻症状明显改善。患者对治疗方案满意。
十、体会
感冒是一种常见病，患者症状明显，容易误诊。本例患者症状、体征和检查结果较为典型，经过规范治疗，病情得到有效控制。