补牙治疗方案病历模板

一、病历信息 患者姓名：张三 性别：男 年龄：35岁 主诉：牙痛、牙龈出血3个月 既往史：患者有牙周炎、龋齿病史5年，每年定期洗牙，牙龈出血反复出现 家族史：父母牙痛、牙龈出血

二、临床检查

1.一般检查：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
2. 口腔检查：牙齿松动

（-），牙龈红肿

（+），牙龈出血，牙周袋深度1～2mm，探诊痛

（+），叩痛

（+），牙龈下出血，牙面可见咖啡斑。
3. 实验室检查：血液常规，白细胞总数正常，血红蛋白正常，尿常规正常。

三、辅助检查

1.影像学检查：X线片，牙周膜增厚，根尖周炎，牙龈炎。
2. 实验室检查：血糖，尿糖，肝功能，肾功能正常。

四、诊断 根据患者的症状、体征、实验室检查结果以及影像学检查结果，诊断为牙周炎合并牙龈炎、牙龈脓肿、牙周袋、牙齿松动。 五、治疗方案

1.保守治疗：患者至医院就诊，医生对症给予口服药物，口腔清洁，口腔消毒，休息等治疗。
2. 手术治疗：患者接受牙周组织切开术，牙周组织移植术，牙齿松动度解除术等治疗。 六、治疗效果

1.患者经过3周的治疗，牙周组织切开术，牙周组织移植术，牙齿松动度解除术后，牙痛、牙龈出血症状消失。
2. 患者治疗后，牙周袋深度恢复正常，探诊痛、叩痛消失。
3. 患者血糖、尿糖、肝功能、肾功能正常。 七、随访 患者按医嘱治疗，定期复查，定期洗牙，保持口腔清洁。