脑出血恢复期诊疗计划书

一、一般情况

1. 患者一般情况：58岁，男性，身高170cm，体重65kg，主诉头痛，头晕，恶心呕吐，无肢体活动障碍，无神经系统阳性体征。
2. 病史：患者有高血压病史10年，每年2次以上住院，每次2周以上。患者无糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史等危险因素。
3. 神经系统检查：患者神志清楚，无肢体活动障碍，无神经系统阳性体征。

二、临床诊断

1. 高血压病：高血压3级（180/110mmHg），无其他并发症。
2. 脑出血：左侧额叶血肿，大小约4cm×4cm×2cm，边界清楚，不破入脑室，无肢体活动障碍，无神经系统阳性体征。
3. 颅内感染：无。
4. 肝功能异常：无。
5. 肾功能异常：无。
6. 其他：无。

三、治疗原则

1. 控制高血压：给予降压药物，控制血压在140/90mmHg以下。
2. 预防再出血：控制高血压、控制脑血管病危险因素、保持良好的生活习惯。
3. 改善患者神经系统功能：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，适当应用神经营养剂。
4. 预防感染：控制感染，预防便秘。
5. 心理治疗：给予适当的心理支持。

四、诊疗计划

1. 卧床休息：患者取平卧位，血压低于160/100mmHg时可取坐位或半坐位。
2. 控制高血压：
(1) 药物治疗：给予降压药物，控制在140/90mmHg以下。
(2) 饮食控制：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，适当应用神经营养剂。
(3) 活动锻炼：无特殊活动限制，鼓励患者进行适量活动，如散步、促进血液循环。
3. 改善患者神经系统功能：
(1) 营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，适当应用神经营养剂。
(2) 改善患者神经系统功能：给予改善患者神经系统功能药物，如维生素B、叶酸、高浓度葡萄糖液等。
4. 预防感染：
(1) 控制感染：在使用抗生素时，应根据感染病原体、感染部位、感染程度、患者免疫力等综合考虑，选用敏感抗生素，并严格控制感染部位、控制用药剂量、控制用药时间。
(2) 预防便秘：给予缓泻剂，保持大便通畅。
5. 其他：
(1) 密切观察病情变化：密切观察患者病情变化，定期检查血压、神志、神经系统功能等，及时调整治疗方案。
(2) 心理支持：给予适当的心理支持，帮助患者度过疾病恢复期。

五、医师签名

(签名)