脑出血恢复期诊疗计划书
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脑出血恢复期诊疗计划书
一、一般情况
1. 患者一般情况:58岁,男性,身高170cm,体重65kg,主诉头痛,头晕,恶心呕吐,无肢体活动障碍,无神经系统阳性体征。
2. 病史:患者有高血压病史10年,每年2次以上住院,每次2周以上。患者无糖尿病、高脂血症、吸烟史、饮酒史等危险因素。
3. 神经系统检查:患者神志清楚,无肢体活动障碍,无神经系统阳性体征。
二、临床诊断
1. 高血压病:高血压3级(180/110mmHg),无其他并发症。
2. 脑出血:左侧额叶血肿,大小约4cm×4cm×2cm,边界清楚,不破入脑室,无肢体活动障碍,无神经系统阳性体征。
3. 颅内感染:无。
4. 肝功能异常:无。
5. 肾功能异常:无。
6. 其他:无。
三、治疗原则
1. 控制高血压:给予降压药物,控制血压在140/90mmHg以下。
2. 预防再出血:控制高血压、控制脑血管病危险因素、保持良好的生活习惯。
3. 改善患者神经系统功能:给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食,适当应用神经营养剂。
4. 预防感染:控制感染,预防便秘。
5. 心理治疗:给予适当的心理支持。
四、诊疗计划
1. 卧床休息:患者取平卧位,血压低于160/100mmHg时可取坐位或半坐位。
2. 控制高血压:
(1) 药物治疗:给予降压药物,控制在140/90mmHg以下。
(2) 饮食控制:给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食,适当应用神经营养剂。
(3) 活动锻炼:无特殊活动限制,鼓励患者进行适量活动,如散步、促进血液循环。
3. 改善患者神经系统功能:
(1) 营养支持:给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食,适当应用神经营养剂。
(2) 改善患者神经系统功能:给予改善患者神经系统功能药物,如维生素B、叶酸、高浓度葡萄糖液等。
4. 预防感染:
(1) 控制感染:在使用抗生素时,应根据感染病原体、感染部位、感染程度、患者免疫力等综合考虑,选用敏感抗生素,并严格控制感染部位、控制用药剂量、控制用药时间。
(2) 预防便秘:给予缓泻剂,保持大便通畅。
5. 其他:
(1) 密切观察病情变化:密切观察患者病情变化,定期检查血压、神志、神经系统功能等,及时调整治疗方案。
(2) 心理支持:给予适当的心理支持,帮助患者度过疾病恢复期。
五、医师签名
(签名)