病例方案怎么写模板

一、病例概述 患者，男，45岁，因发热、乏力、咳嗽、咳痰2天入院。患者平素无明显疾病史，入院前有感冒史。无畏寒、发热，无明显神经系统体征，肝、脾、肾无肿大。实验室检查：白细胞总数正常，分类计数正常，C-反应蛋白升高。新冠病毒核酸检测阳性，胸部CT检查示双肺多发磨玻璃影。

二、病因分析 新冠病毒肺炎

（COVID-19）

三、病例经过

1.患者入院后，立即进行隔离，并安排专人护理。
2. 给予患者氧气吸入、静脉注射高渗葡萄糖液、抗感染药物等对症治疗。
3. 密切观察患者病情变化，每4小时测量患者体温、呼吸频率，观察咳嗽、咳痰情况。
4. 对患者进行胸部CT检查，并动态观察病情进展。
5. 患者病情恶化，出现呼吸困难，立即给予气管插管，进行机械通气。 6. 给予患者抗凝治疗，预防血栓形成。 7. 加强观察，严密监测患者生命体征，做好记录。

四、临床表现

1.患者发热、乏力、咳嗽、咳痰，无明显神经系统体征。
2. 实验室检查：白细胞总数正常，分类计数正常，C-反应蛋白升高。
3. 新冠病毒核酸检测阳性。 五、并发症

1.患者出现呼吸困难，呼吸频率加快，氧饱和度下降。
2. 患者出现血栓，出现肺栓塞，危及生命。 六、治疗效果

1.患者经过4天治疗，呼吸困难得到缓解，呼吸频率趋于正常。
2. 患者血栓得到控制，肺栓塞症状消失。
3. 患者病情得到控制，转入普通病房。
4. 患者继续接受抗感染治疗，预防病情反复。 七、讨论

1.患者病情变化迅速，给医护人员带来很大压力。
2. 患者治疗过程中，医护人员需加强沟通，协同作战，为患者提供专业、贴心的服务。
3. 在新冠病毒肺炎治疗过程中，患者心理变化较大，医护人员需关注患者心理，提供心理支持。 八、结语 本病例一名45岁男性患者，因发热、乏力、咳嗽、咳痰2天入院。患者平素无明显疾病史，入院前有感冒史。实验室检查：白细胞总数正常，分类计数正常，C-反应蛋白升高。新冠病毒核酸检测阳性。患者出现呼吸困难，呼吸频率加快，氧饱和度下降，病情恶化。经过4天治疗，患者呼吸困难得到缓解，呼吸频率趋于正常，血栓得到控制。患者病情得到控制，转入普通病房。继续接受抗感染治疗，预防病情反复。