病例护理计划书范文

一、

病史及主症

1.病史：患者22岁，因发热、咳嗽、咳痰、痰量增多、伴胸痛2天入院。患者平素体健，无特殊疾病史。
2. 主症：患者发热

（38.5℃）、咳嗽

（痰量增多）、咳痰

（白色粘液痰，量约50ml/min）、胸痛

（持续性，位于心前区）。

二、

体格检查

1.皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑。
2. 神经系统：发育正常，无异常体征。
3. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
4. 心脏：心率齐，心音清晰，无杂音。
5. 腹部：无压痛，无腹肌紧张，无移动性浊音。 6. 神经系统：无异常体征。

三、

辅助检查

1.实验室检查：白细胞总数正常，分类正常，嗜中性粒细胞比例正常。
2. 胸部X线：显示肺纹理清晰，无干湿罗音，考虑支气管哮喘可能。

四、

诊断

根据患者的病史、临床表现及实验室检查结果，考虑患者可能患有支气管哮喘。 五、

治疗

1.给予患者静脉注射短效β2受体激动剂

（沙丁胺醇，50μg/次，qh）皮下注射，1～2次/天，连续7天。
2. 给予患者口服糖皮质激素

（泼尼松，10mg/d，qd）口服，4～6周。
3. 嘱患者避免接触刺激性气体及颗粒，保持室内通风，避免寒冷、受潮等诱因。
4. 定期随访，观察病情变化，及时调整治疗方案。 六、

护理措施

1.严格执行无菌技术，防止感染。
2. 保持病室通风，保持室内温度适宜，避免受寒、受潮等诱因。
3. 观察病情，及时报告异常情况。
4. 定期随访，及时调整治疗方案。 七、

总结

支气管哮喘是一种常见的呼吸系统疾病，严重时可能威胁生命。本病例患者以发热、咳嗽、咳痰、胸痛为主要症状，实验室检查及胸部X线显示可能存在支气管哮喘。经过及时、有效的治疗，患者病情得到明显改善。护理措施包括严格执行无菌技术、保持病室通风、观察病情、及时报告异常情况以及定期随访、调整治疗方案。