病史询问方案范文模板

一、病史询问

1.询问一般病史

（1）主诉： 询问患者有无持续性发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血、阴道出血、黄疸、皮疹、口腔溃疡、关节痛、发热寒战、尿频、尿急、尿痛、阴道分泌物、性交痛、胃痛、腹泻、便秘、血压升高等症状，以及发病前是否有感冒、发热、上呼吸道感染史等。

（2）既往史： 询问患者有无高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化、肿瘤、结核病、艾滋病、肾炎、胃溃疡、胃炎、肠炎、食物中毒、手术史、药物过敏史等。

（3）家族史： 询问患者有无高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化、肿瘤、结核病、艾滋病、肾炎、胃溃疡、胃炎、肠炎、食物中毒、手术史、药物过敏史等家族史。
2. 询问特殊病史

（1）冶疗史： 询问患者有无冶疗史，如输血、器官移植、手术等。

（2）药物史： 询问患者有无药物过敏史，如青霉素、头孢、阿司匹林、阿糖、优降糖、甲基多巴、抗结核药、抗抑郁药、镇静药、解痉药等。

（3）食物及药物过敏史： 询问患者有无食物及药物过敏史，如海鲜、牛奶、鸡蛋、花生、豆类、咖啡、巧克力、辛辣食物等。

二、体格检查

1.一般检查： 询问患者有无一般情况，如精神、饮食、大小便、体重、面色等。
2. 皮肤检查： 询问患者有无皮肤病变，如痤疮、黄褐斑、皮疹、荨麻疹、湿疹、脓疱等。
3. 神经系统检查： 询问患者有无头晕、头痛、失眠、癫痫、脑出血、脑梗死、帕金森病、脊髓炎、多发性硬化等疾病。
4. 肺功能检查： 询问患者有无呼吸急促、气短、咳嗽、痰量、咯血等肺部疾病症状。
5. 心脏检查： 询问患者有无心前区疼痛、心悸、心律失常等心脏疾病症状。 6. 腹部检查： 询问患者有无腹部疼痛、腹泻、便秘、肿物等腹部疾病症状。

三、辅助检查

1.实验室检查： 询问患者有无血液、尿液、粪便、口腔分泌物等实验室检查结果，如白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、尿常规、便常规、口腔分泌物常规等。
2. 影像学检查： 询问患者有无X线、CT、MRI、超声波、核磁共振等影像学检查结果，如胸部X线、腹部B超、颅脑CT、胃肠道超声等。

四、初步诊断 根据病史询问和体格检查结果，初步诊断如下：

1.一般病史： 患者有发热、咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血等症状，以及发热寒战、尿频、尿急、尿痛、阴道分泌物、性交痛、胃痛、腹泻、便秘、血压升高等症状。患者既往有高血压、糖尿病、冠心病、肝硬化、肿瘤、结核病、艾滋病、肾炎、胃溃疡、胃炎、肠炎、食物中毒、手术史、药物过敏史等病史。家族史未知。
2. 体格检查： 患者有发热、头痛、失眠、癫痫、脑出血、脑梗死、帕金森病、脊髓炎、多发性硬化等疾病症状。皮肤有痤疮、黄褐斑、皮疹、荨麻疹、湿疹、脓疱等病变。神经系统检查有头晕、头痛、失眠、癫痫、脑出血、脑梗死、帕金森病、脊髓炎、多发性硬化等疾病症状。肺功能检查有呼吸急促、气短、咳嗽、痰量、咯血等肺部疾病症状。心脏检查有心前区疼痛、心悸、心律失常等心脏疾病症状。腹部检查有腹部疼痛、腹泻、便秘、肿物等腹部疾病症状。实验室检查有白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、尿常规、便常规、口腔分泌物常规等实验室检查结果。影像学检查有胸部X线、腹部B超、颅脑CT、胃肠道超声等影像学检查结果。
3. 初步诊断： 根据病史询问和体格检查结果，患者可能存在慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病、糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、肿瘤、结核病、艾滋病、肾炎、胃溃疡、胃炎、肠炎、食物中毒、手术史、药物过敏史、皮肤病变、神经系统疾病、内分泌疾病、消化系统疾病、泌尿系统疾病、血液疾病、肿瘤等疾病。需要进一步检查明确诊断。