护理计划书病历
一、患者基本信息

1. 患者姓名：张三
2. 患者性别：男
3. 患者年龄：45岁
4. 患者职业：商人
5. 患者主诉：咳嗽、咳痰2个月，痰中带血丝
6. 患者既往史：无慢性疾病史
7. 患者家族史：无明显家族遗传疾病史
二、病史及症状
8. 患者2个月前开始出现咳嗽、咳痰，晨起或劳累后咳嗽加剧，咳嗽时痰中带血丝，带黏性，色暗红。
9. 咳嗽时感咽部疼痛，胸闷，气促。
10. 患者无发热，无畏寒寒战，无皮肤发绀。
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1. 患者平卧时咳嗽，坐位时减轻。
12. 患者无咯血，无胸痛。
三、体格检查
13. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。
14. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。
15. 神经系统：生理反射正常，无异常体征。
16. 肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。
17. 心脏：心率齐，心音清晰，无杂音。
18. 腹部：腹部无压痛，无腹肌紧张，无移动性浊音。
四、辅助检查
19. 实验室检查：白细胞总数正常，分类正常，血沉正常，C-反应蛋白正常，肝功能正常，肾功能正常，电解质正常，尿常规正常，胸部X线平片正常。
20. 其他检查：无其他异常检查。
五、诊断
根据患者的病史、症状、体格检查和实验室检查结果，患者可能患有支气管扩张症。
六、治疗护理
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1. 给予支气管扩张症患者护理计划书，包括以下内容：

护理计划书

• 提供安静的环境，保持病室整洁，减少噪音，防止感染.


• 指导患者正确咳嗽，加强锻炼，提高身体免疫力.


• 提供患者休息，避免过度劳累，保持良好的作息时间.


• 给予患者有效控制咳嗽的方法，如使用祛痰药物等.


• 定期检查患者病情，及时调整治疗方案，保持治疗目标的实现.


• 关注患者情绪，及时做好心理疏导，保持良好的心态.


• 定期进行健康教育，提高患者对疾病的认知和预防意识.

22. 给予患者合理的护理措施，包括以下内容：

护理措施

• 嘱咐患者用温水湿化痰，保持气道通畅.


• 嘱咐患者卧床休息，减少活动，保持良好的作息时间.


• 嘱咐患者使用祛痰药物，保持气道通畅.


• 嘱咐患者避免吸烟、喝酒等不良习惯，保持健康的生活习惯.


• 嘱咐患者保持良好的心理状态，避免过度焦虑、担忧.


• 定期观察患者病情，及时调整治疗措施.


• 定期进行健康教育，提高患者对疾病的认知和预防意识.

七、安全措施
23. 为了确保患者的安全，制定以下安全措施：

安全措施

• 跌倒容易导致患者出现呼吸道出血，因此嘱咐患者行走时动作要慢.


• 患者容易发生感染，嘱咐患者注意个人卫生，保持良好的作息时间.


• 患者容易出现情绪波动，嘱咐患者保持良好的心理状态，避免过度焦虑、担忧.


• 定期观察患者病情，及时调整治疗措施，保持治疗目标的实现.


• 定期进行健康教育，提高患者对疾病的认知和预防意识.