护士随访计划书

一、目的

为了提高患者治愈率，降低患者再次住院率，保障患者用药安全，加强患者健康管理，制定本护士随访计划。

二、随访对象

1. 高血压患者：包括首次就诊患者和已接受治疗患者。
2. 糖尿病患者：包括首次就诊患者和已接受治疗患者。
3. 冠心病患者：包括首次就诊患者和已接受治疗患者。
4. 哮喘患者：包括首次就诊患者和已接受治疗患者。
5. 过敏性鼻炎患者：包括首次就诊患者和已接受治疗患者。
6. 抑郁症患者：包括首次就诊患者和已接受治疗患者。
7. 脑卒中患者：包括首次就诊患者和已接受治疗患者。

三、随访内容

1. 血压测量：首次就诊患者和已接受治疗患者每两周测量1次，血压控制目标<140/90mmHg<。
2. 血糖测量：首次就诊患者和已接受治疗患者每两周测量1次，血糖控制目标<6.5mmol/L<。
3. 血脂测量：首次就诊患者和已接受治疗患者每两周测量1次，血脂控制目标<4.1mmol/L<。
4. 血气分析：首次就诊患者和已接受治疗患者每年1次，血气分析结果应符合动脉血氧分压≥60mmHg，动脉血二氧化碳分压<42mmHg<。
5. 症状评估：每两周评估患者病情、心理状态，及时发现问题并给予相应处理。
6. 健康指导：根据患者病情、药物不良反应和治疗效果，制定合理的健康指导。

四、随访方式

1. 面对面随访：每次随访由责任护士负责，与患者进行面对面交流，了解患者病情、治疗情况、心理状态等，及时解决问题。
2. 电话随访：通过电话与患者进行沟通，了解患者病情、治疗情况、心理状态等，及时解决问题。
3. 短信随访：通过短信向患者进行沟通，了解患者病情、治疗情况、心理状态等，及时解决问题。

五、随访要求

1. 责任护士应根据患者病情、药物不良反应和治疗效果，制定合理的随访计划，并严格执行。
2. 责任护士应保持良好的职业素养，尊重患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。
3. 责任护士应关注患者心理状态，积极为患者提供心理支持。
4. 责任护士应关注患者用药情况，及时提醒患者按时服药，并指导患者正确用药。
5. 责任护士应关注患者病情变化，及时调整治疗方案，保障患者治疗效果。

六、附则

本护士随访计划自发布之日起执行，为期6个月。如遇特殊情况，可根据实际情况进行调整。