【病历计划书】

一、患者基本信息

1.患者姓名：张三
2. 性别：男
3. 年龄：45岁
4. 职业：商人
5. 联系电话：13888888888

二、病情概述 6. 患者主诉：近三年来，患者出现头昏、头晕、失眠、心悸、气短、乏力、腰酸腿软、尿频、尿急、尿痛、性交痛等症状，时轻时重，偶有寒战、发热、盗汗、心慌、失眠等，家族史无特殊。 7. 患者现病史：患者近三年来上述症状逐渐加重，近一个月症状明显，白天轻，夜间重，影响生活和工作。患者曾就诊于多家医院，给予药物治疗，效果不明显。

三、查体 8. 一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色正常，步态正常。 9. 皮肤：色泽正常，弹性良好，无皮疹，无瘀斑，无水肿。 10. 神经系统：生理反射正常，无异常体征。 1

1.肺：呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。 1
2. 心脏：心率齐，心界正常，无杂音。 1
3. 腹部：腹部平坦，无压痛，无腹肌紧张。

四、辅助检查 1
4. 实验室检查：HBsAg

（+），HBeAg

（+），HBcAb

（+），HBeAb

（+），抗HCV阳性，肝功能正常，肾功能正常，电解质正常，血常规正常，尿常规正常，凝血功能正常，心电图正常，胸部X线平片正常。 1
5. 影像学检查：头颅MRI正常，胸部X线平片正常，腹部超声检查正常。 五、诊断 根据患者的症状、体征和检查结果，结合临床经验，考虑患者可能患有抑郁症。 六、治疗方案

1.药物治疗：给予SSRI类抗抑郁药物治疗，剂量为每日一次，每次25mg，每晚一次。
2. 心理治疗：给予认知行为疗法

（CBT）和情感支持治疗。
3. 生活方式调整：保持良好的作息习惯，保证充足的睡眠，增加运动，改善饮食习惯。
4. 病情监测：定期复诊，根据病情变化调整治疗方案。 七、随访

1.首诊：2023年3月1日
2. 复诊：2023年3月15日
3. 第三次复诊：2023年3月20日
4. 第四次复诊：2023年3月25日
5. 第五次复诊：2023年4月1日 6. 第六次复诊：2023年4月8日 7. 第七次复诊：2023年4月15日 8. 第八次复诊：2023年4月22日 9. 第九次复诊：2023年4月29日 10. 第十次复诊：2023年5月6日